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Le nombre écrasant et la fréquence des patients dialysés non assurés dans les salles d’urgence des hôpitaux publics peuvent avoir une solution

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Les protocoles de dépistage pour déterminer qui est admissible à la « dialyse compassionnelle » dans les hôpitaux avec un nombre élevé de patients non assurés entraînent une conséquence involontaire, selon une analyse du SMU. Les protocoles mettent trop de pression sur la salle d’urgence, mesurée par la durée d’attente des patients des urgences et d’autres paramètres.

Il a été estimé que le nombre de patients nécessitant une dialyse compassionnelle pourrait représenter 2 à 5 % de la population globale des urgences dans certains hôpitaux publics. Pourtant, ces patients ont été finalement responsables de 20 à 30 % du total des visites aux urgences en raison de la fréquence de leurs visites, ont montré des études antérieures.

« Le fardeau qui pèse sur les urgences dans ces » hôpitaux dotés d’un filet de sécurité « est si disproportionné qu’il est naïf de se concentrer uniquement sur le soulagement de l’unité de dialyse aiguë », a déclaré Sila Çetinkaya, présidente de la recherche opérationnelle et de la gestion de l’ingénierie à SMU (Southern Methodist University’s). ) Lyle School of Engineering. « Les urgences sont toujours un point douloureux pour n’importe quel hôpital. »

L’équipe de recherche de Çetinkaya a étudié les solutions possibles au problème, y compris l’atténuation de la congestion en modifiant le seuil de dépistage, en programmant les patients traités aux urgences pour qu’ils reviennent pour plus de traitement à une heure définie et en ajustant le seuil de dépistage en réponse à la capacité disponible dans l’unité de dialyse à différents moments de la journée.

La dialyse compatissante est exigée par la loi des hôpitaux de comté financés par l’État lorsque des patients non assurés, y compris un grand nombre d’immigrants sans papiers, ont besoin, mais ne peuvent pas payer, de dialyse pour traiter une insuffisance rénale en phase terminale, connue sous le nom de dialyse émergente. Mais avant de fournir cette dialyse, une infirmière qualifiée et un néphrologue de la salle d’urgence doivent évaluer si ce patient présente des conditions potentiellement mortelles, actuellement basées sur une série de critères médicaux énoncés dans le protocole de dépistage de l’hôpital.

Les gouvernements des comtés établissent la politique et les hôpitaux ont rarement leur mot à dire sur les règles du protocole de dépistage pour leur salle d’urgence.

Çetinkaya, a déclaré que les décideurs politiques devraient utiliser l’analyse de haut niveau de SMU pour examiner plusieurs paramètres de leur hôpital du filet de sécurité afin de voir si le protocole de dépistage qu’ils ont mis en place aide ou nuit à l’hôpital et à ses patients.

L’équipe de recherche de SMU a quantifié l’impact du protocole de dépistage pour la dialyse compatissante en développant ce que l’on appelle un modèle de file d’attente stylisé, basé sur des observations de flux de patients et des entretiens avec des experts médicaux du Parkland Memorial Hospital. Ce modèle a permis à SMU de calculer les temps d’attente, la longueur de la file d’attente et de nombreux autres facteurs pour la salle d’urgence d’un hôpital à filet de sécurité typique et son unité de dialyse aiguë, si différents scénarios se produisaient.

Par exemple, ils ont examiné l’impact sur le surpeuplement des urgences et de l’unité de dialyse si les patients demandant une dialyse étaient rejetés à un certain rythme dans le but de soulager la congestion, mais qu’en fin de compte, ces patients retournaient aux urgences lorsqu’ils étaient plus malades.

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Ils ont déterminé que si la probabilité que les patients soient rejetés de l’unité de dialyse passait de 0,15 à 0,20 lorsqu’ils arrivaient aux urgences, le temps d’attente aux urgences pourrait augmenter de 44 %. Cela signifie que tous les patients des urgences doivent attendre près de deux heures supplémentaires pour être vus par un médecin. Le temps d’attente pour l’unité de dialyse n’a diminué que de 10 % ou 24 minutes, en échange de ce fardeau pour les urgences.

Cependant, l’équipe de recherche a également constaté qu’il existe des cas où les protocoles de dépistage peuvent être utiles.

« La clé est de maintenir le nombre de patients rejetés pour une dialyse d’urgence bas et sous contrôle », a déclaré Çetinkaya. « Notre modèle donne aux décideurs un plan directeur sur la façon dont ils peuvent utiliser efficacement les protocoles de dépistage, s’ils veulent les mettre en place. »

La recherche a été soutenue par le programme de financement de démarrage de la SMU Lyle School of Engineering en collaboration avec la SMU Cox School Business et le Parkland Memorial Hospital. Une étude sur les résultats a été publiée dans la revue Service Science, la revue phare parrainée par INFORMS qui se concentre sur les opérations de service, y compris les applications de soins de santé.

La question médicale

Si les reins d’une personne ne peuvent pas remplir leur rôle de débarrasser le corps des toxines, ils deviennent dépendants de la dialyse ou la personne a besoin d’une greffe de rein pour vivre. Pour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT), la norme de soins consiste à administrer au moins trois traitements de dialyse par semaine pour éliminer les toxines et les liquides.

Les immigrants sans papiers aux États-Unis ne sont pas éligibles à l’aide fédérale pour cette maladie de Medicare, Medicaid ou à l’assurance des échanges de l’Affordable Care Act. Donc, si les immigrés sans papiers n’ont pas d’autre moyen de payer la dialyse standard, les hôpitaux dotés d’un filet de sécurité sont généralement leur seule option. D’autres personnes non assurées éligibles à Medicare ou Medicaid recherchent également une dialyse compassionnelle pour diverses raisons telles que l’incapacité de remplir des documents ou un trouble mental.

« Il y a des patients comme celui-ci dans tout le pays qui viennent dans des hôpitaux de comté financés par l’État, tout comme Dallas Parkland, donc le problème est répandu », a déclaré Çetinkaya. En vertu de la loi fédérale de 1986 sur les traitements médicaux d’urgence et le travail, les hôpitaux financés par l’État sont tenus de fournir des soins de dialyse d’urgence, quelle que soit la capacité du patient à les payer.

Parce qu’elle se produit de manière incohérente, la dialyse compatissante n’élimine pas suffisamment les toxines et les fluides du corps et contribue à la détérioration progressive de la santé du patient au fil du temps. Il y a donc de fortes chances que ces patients soient des arrivées récurrentes aux urgences.

Cette pratique peut également être extrêmement coûteuse. Une étude réalisée par le Baylor College of Medicine a révélé que le coût total des soins pour une année de dialyse programmée était de 77 000 $, contre 280 000 $ pour la dialyse urgente en raison des visites aux urgences, des hospitalisations fréquentes et des séjours prolongés.

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Çetinkaya a commencé à se pencher sur la question en 2016 après avoir observé la salle d’attente surpeuplée de l’ancienne salle d’urgence de Parkland et on lui a dit que la raison était en partie à cause des patients nécessitant une dialyse compatissante. À l’époque, elle avait visité l’hôpital avec le Dr Bob Hendler, ancien vice-président principal et médecin-chef associé de Parkland.

Elle a travaillé avec Olga Bountali et Vishal Ahuja pour créer un modèle de file d’attente stylisé du processus de dialyse compassionnelle. Bountali, maintenant professeur adjoint de gestion des opérations à l’Université de Toronto, était boursier postdoctoral au département SMU Lyle School de Çetinkaya lorsque cette recherche a été effectuée. Ahuja est professeur adjoint de technologie de l’information et de gestion des opérations (ITOM) à la Cox School of Business de SMU.

Les trois chercheurs de SMU ont eu des rendez-vous de courtoisie avec le centre médical du sud-ouest de l’Université du Texas.

La théorie des files d’attente est une branche des mathématiques qui étudie et modélise l’acte d’attendre dans les files d’attente. Pour en créer un, l’équipe de recherche du SMU a d’abord établi un organigramme décrivant ce qui se passerait si un patient était approuvé pour une dialyse d’urgence et ce qui se passerait s’il était refusé. Cet organigramme avait quatre points d’intérêt : l’urgence, où les patients sont évalués en fonction du protocole de dépistage pour la dialyse ; l’unité de dialyse; un lieu de détention virtuel pour les patients qui ont été rejetés de la dialyse ; et un autre lieu virtuel pour les patients qui venaient de terminer leur traitement de dialyse.

L’équipe a ensuite créé un modèle mathématique et obtenu des résultats analytiques et numériques pour analyser comment des variables imprévisibles et irrégulières affectaient à la fois l’urgence et l’unité de dialyse. L’équipe de recherche de SMU a analysé 864 cas problématiques, en examinant des variables telles que les schémas de visite des patients, le pourcentage de patients ayant reçu un traitement, les durées de traitement et le nombre d’infirmières et de machines de dialyse disponibles.

Solutions possibles au problème

Selon les résultats publiés dans une deuxième étude SMU dans la revue IISE Transactions on Healthcare Systems, une stratégie potentielle pour améliorer l’efficacité à l’hôpital consiste à faire revenir les patients dialysés recevant un traitement d’urgence aux urgences pour un traitement de suivi à un moment précis. Ingénierie. Étant donné que ces patients traités seraient déjà identifiés comme ayant besoin d’une dialyse urgente, ne pas avoir à dépister ces patients une seconde fois éliminerait un retard dans la poursuite du traitement. Cela signifiait également réduire le temps d’attente aux urgences pour tous les patients.

En collaboration avec Çetinkaya et Bountali pour cette deuxième étude, SMU Ph.D. l’étudiant Farnaz Nourbakhsh, dont le modèle de simulation a permis à l’équipe de recherche d’étudier d’autres solutions possibles au problème. Par exemple, ils ont constaté que l’ajustement du protocole de dépistage pour les patients dialysés compatissants en réponse au nombre d’infirmières disponibles dans l’unité de dialyse à trois moments différents de la journée entraînait des temps d’attente plus courts aux urgences et moins de retard pour le traitement de dialyse.


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